Gepubliceerd in Venticare, augustus 2015

“Bel de intensivist, patiënte moet direct naar de Intensive Care. Zij is septisch, beginnend respiratoir insufficiënt en leucopeen na haar chemotherapie twee weken geleden.”

De dienstdoende intensivist aan de telefoon zucht diep en is uiterst kritisch. Mevrouw Z. is 52 jaar, heeft net een tweedelijns behandeling – palliatieve – chemotherapie achter de rug voor longkanker stadium IV. Iedereen weet hoe slecht de prognose voor longkanker is. Moet patiënte echt nog beademd worden in deze fase? Gaan we het lijden niet verlengen? Patiënte geeft op dit acute moment aan dat zij alles wil wat mogelijk is.

Er is geen tijd voor onderhandelen op dit moment. Er moet nu ge- en behandeld worden.Patiënte heeft een code A beleid, wat staat voor A-lles doen. Je bent over het algemeen te laat, als je dit in de acute fase nog ad hoc wilt veranderen. En kun je patiënte een optimale behandeling onthouden? Ik zeg de intensivist toe dat we dit gesprek in een later stadium zullen voeren om er in de toekomst van te leren.

Mevrouw Z. heeft nooit gerookt, heeft een blanco voorgeschiedenis en er is geen co morbiditeit. Drie jaar geleden kreeg zij de diagnose Niet Klein Cellig Longcarcinoom (NSCLC) stadium IV. Waarvoor zij werd behandeld met een TKI (Tyrosine Kinase Inhibitor). Hierop ging de tumor gedurende 2,5 jaar in remissie. Een half jaar geleden trad er progressie op zodat werd overgegaan op palliatieve chemotherapie. Tot op heden verdraagt zij die goed, zij heeft een Performance Status van 0, er is geen gewichtsverlies.

Wat is nu het bewijs dat iemand met kanker, in een vooraf goede conditie, een leucopene sepsis met of zonder beademing wel of niet gaat redden op de IC? Hoe lang heeft deze patiënte überhaupt zonder deze complicatie? Na de chemotherapie kan zij bijvoorbeeld opnieuw met eenzelfde TKI worden behandeld en wie weet leeft zij nog in een relatief goede gezondheid.

Natuurlijk is het essentieel dat van elke patient bekend is wat de wensen zijn. Het is heel erg belangrijk dat ieder patiënt hier over na kan denken om zo de kans op een ‘mooi afscheid’ zo groot mogelijk te maken. Wil de patiënt met een gemetastaseerde ziekte naar de IC met het risico op een verlengd lijden? Wanneer kan de arts bepalen of dit medisch zinloos is? Wat houdt dat in? Een ethicus in een recent debat over het onderwerp ‘Te lang doorbehandelen’ gaf aan dat je kan spreken van medisch zinloos handelen wanneer van de laatste 100 patiënten niemand een specifieke handeling heeft overleefd.

Uit de literatuur blijkt dat wanneer de Performance Status de laatste 1-3 weken voor de laatste chemotherapie goed was (0-1) bij stadium IV longkanker, dat de kans om de IC, zelfs met beademing te overleven meer dan 20 procent is. Wanneer de PS 3 was, is die kans echter heel gering. Extra risicofactoren zijn uitbehandeld zijn en co morbiditeit. En vanzelfsprekend die risicofactoren die voor elke IC-patiënt gelden. Voor patiënten die al weken bedlegerig zijn en niet in staat zijn nog behandeling te ondergaan, zijn de kansen een IC-opname te overleven heel gering. In het gesprek over de code kan de arts hier directief – meer richtinggevend – zijn.

Een van de internationale kwaliteitsindicatoren in de (long) oncologie geeft aan dat van elke patient bekend moet zijn waar hij zou willen sterven. Het gesprek over de dood hoort in een vroeg stadium plaats te vinden. Tijdig over de dood praten maakt mensen rustiger. Zij zijn beter voorbereid en er blijft ruimte voor hoop: Prepare for the worst, hope for the best.

Mw Z. is naar de IC gegaan, zij werd gevuld, kreeg antibiotica en werd kortdurend ventilatoir ondersteund. Zij is inmiddels thuis en maakt het goed.

Advertenties